印は必須項目

願主(夫)様について教えてください。

氏名(ふりがな)(夫)
生年月日(夫)
※和暦でご記入ください。

願主(妻)様について教えてください。

氏名(ふりがな)(妻)
生年月日(妻)
※和暦でご記入ください。

代理参拝者を立てられる場合はこちらもご記入ください。

(代理者)氏名
(代理者)現住所
(代理者)電話番号
願主との続柄

これより以下はご祈念に必要な項目です。

現住所
電話番号
メールアドレス
参拝ご希望日
御祈念内容(ご質問はこちらへ)