※印は必須項目

願主（夫）様について教えてください。

氏名（ふりがな）（夫）※
生年月日（夫）※
※和暦でご記入ください。

願主（妻）様について教えてください。

氏名（ふりがな）（妻）※
生年月日（妻）※
※和暦でご記入ください。

代理参拝者を立てられる場合はこちらもご記入ください。

（代理者）氏名
（代理者）現住所
（代理者）電話番号
願主との続柄

これより以下はご祈念に必要な項目です。

現住所※
電話番号※
メールアドレス※
参拝ご希望日※
御祈念内容（ご質問はこちらへ）※