※印は必須項目

願主様（お母様）について教えてください。

区分※
氏名（ふりがな）※
旧姓
※旧姓が異なる場合はご記入ください。
生年月日※
※和暦でご記入ください。
現住所※
電話番号※
メールアドレス※

代理参拝者を立てられる場合はこちらもご記入ください。

（代理者）氏名
（代理者）現住所
（代理者）電話番号
願主との続柄

これより以下はご祈念に必要な項目です。

出生児のお名前※
ふりがな※
出生児の生年月日※
※和暦でご記入ください。
参拝ご希望日※
御供（玉串料）※
※金額をご記入ください。
備考