印は必須項目

願主様(お母様)について教えてください。

区分
氏名(ふりがな)
旧姓
※旧姓が異なる場合はご記入ください。
生年月日
※和暦でご記入ください。
現住所
電話番号
メールアドレス

代理参拝者を立てられる場合はこちらもご記入ください。

(代理者)氏名
(代理者)現住所
(代理者)電話番号
願主との続柄

これより以下はご祈念に必要な項目です。

出生児のお名前
ふりがな
出生児の生年月日
※和暦でご記入ください。
参拝ご希望日
御供(玉串料)
※金額をご記入ください。
備考